№ запроса				
			Орган, обрабатывающий запрос 
на предоставление услуги	

Данные заявителя 	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		
Документ, удостоверяющий личность заявителя	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		
Адрес регистрации заявителя 	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства заявителя	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в договор приватизации квартиры № _________ в  доме № __________ по ул. _____________________________________________ г.Сыктывкара в связи с ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		

Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя 
(уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата 
выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

			
Дата		Подпись/ФИО